【赤羽センター】SMSによる緊急連絡サービスお問合せフォーム

※は入力必須項目となります。

お名前（会員本人） 【必須】

姓 名

ふりがな 【必須】

せい めい

保護者様氏名　※会員様が未成年の場合のみご入力ください。

姓 名

メール 【必須】

お電話 【必須】

お問合せ内容 【必須】

選択してください 登録携帯電話番号の確認 登録携帯電話番号の変更 登録携帯電話番号に追加 SMSでの連絡を希望しない SMSの受信が出来ない（詳細を備考欄にご記入ください）

追加・変更希望の電話番号

上記電話番号の利用者と属性

選択してください 本人 父 母 祖父 祖母 兄弟 その他家族

上記設問でその他家族と回答された方のみ具体的な属性をご記入ください

備考（その他のお問合せがある方はご記入ください）

個人情報の取扱規定 【必須】

個人情報の取扱規定に同意する

当社の 個人情報保護方針について同意される方は、ボタンをチェックいただき、 以下の「確認」をクリックください。